Reclamacions · Drets

Assegurança denegada: com reclamar

Quan l'asseguradora rebutja un sinistre o ofereix una indemnització molt inferior a la que correspondria, hi ha un ordre lògic de reclamació: primer dins de la mateixa companyia, després al supervisor del sector i, com a última via, els tribunals. Cada pas té terminis i requisits formals; saltar-se'n algun acostuma a allargar el cas sense beneficis.

Abans d'escriure a l'asseguradora

Una reclamació guanya solidesa quan parteix d'una lectura literal del condicionat i d'un dossier d'expedient ordenat. Abans d'enviar el primer escrit formal, convé:

Demanar per escrit la motivació íntegra de la denegació o de la reducció, amb la clàusula concreta del condicionat i l'article legal en què la companyia es recolza.
Confirmar que la clàusula invocada està destacada i acceptada específicament, si actua com a limitativa dels drets de la persona assegurada (article 3 LCS).
Verificar les dates rellevants: data del sinistre, data de comunicació a la companyia, data de la denegació i terminis interns del condicionat.
Identificar si el problema és tècnic (import) o jurídic (cobertura). En el primer cas, la via natural és el peritatge contradictori; en el segon, el SAC i, si escau, la DGSFP.
Conservar còpia datada de tot el que s'envia i de tot el que es rep, en suport amb prova de tramesa (registre, correu certificat o burofax).

No convé acceptar finiquito ni quitança sense reserves mentre hi hagi punts oberts: una signatura sense matisos pot tancar la possibilitat de reclamar despeses descobertes posteriorment. La definició curta del sinistre i la fitxa de SAC i defensor del client situen el vocabulari mínim per a un escrit clar.

Documents que convé tenir a mà

Condicionat complet: condicions generals, particulars i especials, amb l'acceptació expressa de les clàusules limitatives.
Comunicat de sinistre i número d'expedient assignat per la companyia.
Carta o correu de denegació, amb cita literal de la clàusula que s'invoca.
Informe del pèrit, amb les observacions per escrit si la causa que descriu no encaixa amb els fets.
Factures, pressupostos i comparatius que sostinguin l'import reclamat.
Fotografies i vídeos amb data i, en sinistres de robatori, la denúncia policial.
Justificants de pagament de la prima, per evitar discussions sobre la vigència de la cobertura.

L'ordre habitual de reclamació

Servei d'Atenció al Client (SAC) de la pròpia asseguradora.
Defensor de l'Assegurat (quan la companyia en té un de designat).
Servei de Reclamacions de la DGSFP (Direcció General d'Assegurances i Fons de Pensions).
Via judicial civil.

Pas 1: reclamació al SAC

Tota asseguradora està obligada a tenir un servei d'atenció al client. La reclamació s'hi presenta per escrit (carta, correu electrònic o formulari) i sol haver de respondre's en un termini màxim establert per la normativa de protecció del client de serveis financers (habitualment, dos mesos). Conserveu:

Còpia del condicionat general i particular.
Comunicació de denegació rebuda.
Comunicat de sinistre i proves documentals (fotos, factures, peritatges).

Pas 2: defensor de l'assegurat

Algunes companyies tenen, a més del SAC, un defensor extern de l'assegurat. La resolució del defensor sol vincular a la companyia (no a l'assegurat). Quan existeix, és habitual que el reglament intern requereixi exhaurir aquest pas abans de poder anar a la DGSFP.

Pas 3: DGSFP

La Direcció General d'Assegurances i Fons de Pensions, dependent del Ministeri d'Economia, té un servei de reclamacions per a usuaris d'assegurances. El seu pronunciament no és executiu contra la companyia, però sí indicatiu del criteri del supervisor: en bona part dels casos, una resolució favorable porta la companyia a recompondre la posició.

Pas 4: via judicial

L'assegurança és un contracte privat: si els passos anteriors no resolen el conflicte, queda la jurisdicció civil. El termini general de prescripció per a accions derivades del contracte d'assegurança és el previst a la Llei 50/1980, de Contracte d'Assegurança; en general són dos anys per a danys, i cinc anys per a la resta de prestacions (vegeu la norma per als casos concrets). Conserveu sempre les notificacions originals: la data de recepció marca terminis.

Quan el problema és la valoració o una clàusula

La fitxa anterior cobreix el cas general d'una denegació o reducció. A la pràctica, però, sovint la disputa té un origen més precís —de quant val el dany o de com s'aplica una clàusula concreta— i convé acudir a la via tècnica adequada:

Si la discussió és sobre l'import del dany, la Llei 50/1980 preveu el peritatge contradictori de l'article 38: cada part designa un pèrit i, si no hi ha acord, intervé un tercer pèrit. L'article peritatge contradictori en una assegurança de llar explica com funciona, els terminis, els costos i quan pot tenir sentit considerar-lo.
Si la denegació es fonamenta en una clàusula del condicionat (exclusió, franquícia, sub-límit, requisits de conducta o de configuració del risc), és útil revisar si es tracta d'una clàusula delimitadora del risc o d'una limitativa dels drets de l'assegurat, perquè l'article 3 LCS imposa requisits formals específics a les segones. L'article clàusules limitatives i delimitadores desenvolupa la distinció i la manera de plantejar-la a la companyia, al SAC i, si escau, a la DGSFP.

Errors habituals

Errors habituals en reclamacions a asseguradores
Error	Per què perjudica
No comunicar el sinistre per escrit	La comunicació verbal és difícil de provar i pot fer perdre terminis.
Acceptar una oferta d'indemnització sense reserves	Una acceptació "definitiva" pot tancar la possibilitat de reclamar despeses descobertes posteriorment.
Saltar el SAC i anar directament a la DGSFP	El servei sol no admetre la reclamació sense esgotar la via interna.
No conservar el condicionat ni les comunicacions	Sense documentació, és gairebé impossible defensar una posició diferent a la de la companyia.

Fonts oficials consultades

Les normatives evolucionen: comprova sempre les fonts oficials abans de prendre decisions.