segurs.cat

Reclamacions · Salut

Assegurança de salut denegada

Una pòlissa de salut pot denegar serveis per motius molt diferents: una intervenció dins del període de carència, una malaltia anterior no declarada, una exclusió específica del condicionat o una autorització administrativa que no s'ha gestionat correctament. Aquesta fitxa explica què revisar i com plantejar la reclamació, sense substituir cap valoració mèdica ni jurídica.

Quan apareix aquest tipus de reclamació

Les denegacions o disputes en una assegurança de salut solen tenir un d'aquests perfils:

  • Servei o prova denegats per carència: la pòlissa és vigent però la garantia concreta encara no produeix efectes (intervencions quirúrgiques, part, atenció pediàtrica, tècniques d'alta complexitat).
  • Exclusió per preexistència: la companyia al·lega que la malaltia o el procés ja existia abans de la contractació i que no es va declarar correctament.
  • Autorització denegada: la prova o el tractament requereix autorització prèvia i la companyia no l'ha emès o l'ha rebutjat.
  • Servei fora de quadre mèdic: el client ha anat a un professional o un centre que no figura en el quadre vigent al moment de l'atenció.
  • Reembossament no satisfet o reduït en pòlisses amb modalitat de reembossament.
  • Disputa sobre exclusions concretes (estètica, reproducció assistida fora de límits, teràpies no acreditades, atenció a l'estranger no contractada).

Carències, preexistències i exclusions: no són el mateix

Tres motius diferents que sovint es confonen
Concepte Què és Marc legal habitual
Carència Període des de l'alta durant el qual una garantia concreta encara no produeix efectes. Passat el termini, la garantia s'activa amb plena eficàcia. Condicions particulars i especials de la pòlissa.
Preexistència Malaltia o procés ja conegut abans de la contractació. Pot motivar exclusió específica al condicionat o, en cas d'ocultació rellevant, una denegació posterior. Articles 10 i, en alguns supòsits, 89 LCS sobre reticència i inexactitud.
Exclusió Supòsit que la pòlissa diu que no cobreix (per exemple, estètica no derivada d'accident, reproducció assistida fora de límits, teràpies no acreditades). Article 3 LCS sobre clàusules limitatives.

La denegació d'un servei pot tenir al mateix temps diversos d'aquests motius. Identificar-los amb precisió és el primer pas per saber si la denegació té base sòlida o si convé reclamar-la formalment.

Documents i proves que convé reunir

  1. Pòlissa sencera: condicions generals, particulars i especials. Identificar carències, exclusions i clàusules limitatives destacades.
  2. Qüestionari de salut signat al contractar i, si està disponible, el text exacte de les preguntes formulades.
  3. Comunicació de denegació de la companyia, amb la cita expressa de la clàusula o article legal en què es basa.
  4. Sol·licitud d'autorització i resposta de la companyia (si la prestació en requeria).
  5. Prescripció mèdica i informe del professional que indica la prova o el tractament.
  6. Justificants de pagament de la prima per acreditar la vigència.
  7. Si parlem de reembossament: factures, segells de cobrament, codificació de la prestació i sol·licitud presentada a la companyia.

Primers passos abans d'escalar

  1. Demanar la denegació motivada per escrit. Una explicació telefònica no serveix com a prova; cal el text de la companyia amb la clàusula concreta.
  2. Llegir el condicionat amb la denegació al davant. Si la companyia invoca «exclusió», localitzeu-la al condicionat. Si invoca «preexistència», compareu-la amb el qüestionari signat. Si invoca «carència», comproveu si efectivament la garantia concreta tenia un termini.
  3. Demanar a la companyia la informació clínica que pugui haver utilitzat per fonamentar la decisió, dins dels drets que reconeix la normativa de protecció de dades, per poder contrastar-la.
  4. Conservar tota la correspondència: correus, missatges de l'aplicació, formularis presentats, sol·licituds d'autorització i respostes.

L'ordre habitual de reclamació

  1. Servei d'Atenció al Client (SAC) de la pròpia asseguradora, per escrit, amb annexos numerats. La normativa de protecció del client de serveis financers preveu un termini de resposta màxim (habitualment d'un mes per a persones consumidores i de dos mesos en altres supòsits).
  2. Defensor de l'assegurat, si la companyia n'ha designat un.
  3. Servei de Reclamacions de la DGSFP una vegada esgotada la via interna o vençut el termini sense resposta. Cal acreditar el compliment d'aquest requisit previ. El pronunciament no és executiu però és un criteri qualificat del supervisor.
  4. Via judicial civil, com a última instància quan els imports són rellevants i la reclamació administrativa no resol.

En paral·lel, l'Agència Catalana del Consum i les oficines municipals de consum poden tramitar reclamacions vinculades a transparència, lletra petita i pràctiques comercials. El detall procedimental general d'aquest ordre està desenvolupat a la fitxa sobre assegurança denegada.

El que aquesta pàgina no fa

  • No diu si una determinada prova o tractament hauria d'estar coberta. Això depèn del condicionat, de la prescripció mèdica i, en última instància, dels tribunals.
  • No indica preferències entre companyies ni fa comparatives.
  • No promet recuperació de cap import ni resultat concret de la reclamació.
  • No substitueix el consell mèdic. Per dubtes clínics, el professional sanitari de referència és l'interlocutor adequat.

Errors habituals

  • Cancel·lar la pòlissa abans d'esgotar la reclamació: pot complicar la prova de cobertura en el moment del fet.
  • No conservar la prescripció mèdica ni les sol·licituds d'autorització.
  • Discutir la denegació només per telèfon o xat, sense rastre escrit.
  • Confondre carència, exclusió i preexistència i utilitzar arguments d'una com si fossin de l'altra.
  • Esperar a presentar la reclamació al SAC quan ja ha vençut el termini per acudir a la DGSFP.

Fonts oficials consultades

Les normatives evolucionen: comprova sempre les fonts oficials abans de prendre decisions.