Article · Salut

Preexistències en una assegurança de salut: què cal saber abans de reclamar

Una de les principals causes de denegació en l'assegurança privada de salut és la «preexistència»: una malaltia o un procés que ja existia abans de la contractació i que la companyia entén que no s'havia declarat correctament. La discussió entre client i asseguradora sovint pivota sobre el qüestionari de salut signat al contractar, la documentació clínica posterior i el redactat exacte del condicionat. Aquest article descriu el marc general, sense substituir cap valoració mèdica ni jurídica.

1. Què vol dir preexistència

En el context d'una assegurança privada de salut, una preexistència és, en termes operatius, una malaltia, condició o procés ja conegut o identificable per la persona que contracta abans de la signatura de la pòlissa. La Llei 50/1980 no conté un article amb aquest mateix nom: el concepte sorgeix de la lectura conjunta de l'article 10 (deure de declaració del risc segons qüestionari) i de la pràctica del sector quan, després d'un episodi clínic, la companyia analitza si aquell episodi tenia origen anterior al contracte.

Tres precisions útils:

No tot el que existeix abans del contracte és preexistència rellevant. Cal una connexió amb la valoració del risc i, sovint, amb la prestació disputada.
No tot el que la companyia anomena «preexistència» és tractat com a tal pels tribunals. Si la companyia no va passar qüestionari, o el qüestionari era genèric, l'argument pot perdre força.
El concepte conviu amb les exclusions expresses al condicionat (per exemple, malalties cròniques pactades fora). Una exclusió expressa és una cosa diferent de la preexistència ocultada.

2. Qüestionari de salut i declaració del risc

L'article 10 LCS imposa al prenedor el deure de declarar a la companyia, abans de la conclusió del contracte, totes les circumstàncies que conegui i que puguin influir en la valoració del risc, segons el qüestionari concret que se li sotmeti. Si l'asseguradora no passa cap qüestionari o si la circumstància no figura entre les preguntes, el prenedor queda exonerat respecte d'aquell punt concret.

Davant d'una reticència o inexactitud que influeixi en la valoració del risc, el règim general estableix:

L'asseguradora pot rescindir el contracte amb declaració al prenedor en el termini d'un mes des que coneix la reserva o la inexactitud.
Si el sinistre s'arriba a produir abans, la prestació es redueix proporcionalment a la diferència entre la prima pactada i la que s'hauria cobrat de conèixer la veritable situació.
Si va concórrer dol o culpa greu del prenedor, la companyia pot quedar alliberada del pagament.

En vida, l'article 89 LCS introdueix una indisputabilitat passat un any. En l'assegurança d'asistència sanitària i enfermedat regulada als articles 105 i 106 de la mateixa LCS, no apareix el mateix mecanisme amb la mateixa redacció: el règim aplicable és, com a base, el general de l'article 10. Algunes pòlisses de salut introdueixen al condicionat plaços contractuals propis sobre l'oposició de preexistències; aquests plaços, quan existeixen, vinculen la companyia en termes contractuals i poden ser un argument per al client en cas de denegació tardana.

Per això, conservar una còpia del qüestionari signat és el primer recurs útil davant d'una denegació per preexistència: si es discuteix què es va preguntar exactament, el text concret és la peça més rellevant. Una pregunta genèrica difícilment fonamenta una preexistència oposable.

3. Carències, exclusions i autoritzacions

Tres conceptes diferents apareixen sovint barrejats al voltant de la preexistència. Distingir-los millora la lectura del condicionat:

Carències, exclusions, preexistències i autoritzacions: què és cada cosa
Concepte	Què és	Conseqüència típica
Carència	Període des de l'alta durant el qual una garantia concreta encara no produeix efectes.	La prestació no està disponible mentre dura, encara que la pòlissa sigui vigent. Passat el termini, s'activa.
Exclusió	Supòsit que la pòlissa diu que no cobreix.	La prestació mai està disponible, llevat que el condicionat ho modifiqui.
Preexistència	Malaltia o procés ja conegut abans de la contractació, que pot ser expressament exclòs o motivar denegació posterior si no es va declarar correctament.	La denegació pot ser per ocultació o per exclusió expressa al condicionat en cas de declaració assumida.
Autorització	Tràmit administratiu intern de la companyia per validar una prova o un tractament concret.	Sense autorització, la companyia pot rebutjar la prestació encara que estigui dins de les garanties contractades.

Als articles 105 i 106 LCS, l'assegurança de salut es defineix com una assegurança de persones en què l'asseguradora pot obligar-se al pagament de sumes o de despeses d'asistència mèdica i farmacèutica, dins dels límits de la pòlissa. Si la companyia presta directament els serveis mèdics, ho fa dins dels límits i les condicions que les disposicions reglamentàries determinen. La normativa també recull, en l'article 106 quater, la regla general que en pòlisses d'asistència sanitària es garanteix la lliure elecció del prestador dins dels límits del contracte; aquesta regla té excepcions i pot estar matisada per pactes específics del condicionat.

4. Per què pot aparèixer una denegació de cobertura

Davant d'un episodi clínic, els motius de denegació més habituals en pòlisses de salut són:

Preexistència no declarada al qüestionari, quan la companyia entén que el procés ja existia o era identificable en el moment de la contractació.
Exclusió expressa al condicionat (estètica no derivada d'accident, reproducció assistida fora de límits, teràpies no acreditades, atenció a l'estranger sense contractació específica).
Garantia dins de carència, especialment en intervencions, parts, atenció pediàtrica del nounat o tractaments d'alta complexitat.
Manca d'autorització per a una prova o un tractament que el condicionat exigeix prèviament.
Atenció fora de quadre mèdic en pòlisses que no admeten reembossament, o reembossament inferior al que el client esperava per atenció en una pòlissa amb modalitat de reembossament.

El motiu de la denegació orienta la lectura del condicionat. La consideració definitiva sobre la validesa d'una clàusula i la seva aplicació al cas concret correspon, en última instància, als tribunals.

5. Quina documentació convé guardar

Pòlissa sencera (condicions generals, particulars i especials).
Qüestionari de salut signat al contractar i, si està disponible, el text exacte de les preguntes.
Comunicació de denegació de la companyia per escrit, amb cita expressa de la clàusula.
Sol·licitud d'autorització i resposta corresponent, si la prestació en requeria.
Prescripció mèdica i informe del professional que indica la prova o el tractament.
Justificants de pagament de la prima.
En modalitat reembossament: factures, segells de cobrament, codificació de la prestació i sol·licitud presentada.
Historial clínic anterior a la contractació, dins del que el client pugui aportar.

6. Què fer si la companyia denega un servei

Demanar la denegació motivada per escrit, amb cita de la clàusula concreta o article legal.
Llegir el condicionat amb la denegació al davant. Si la companyia invoca «preexistència», compareu-la amb el qüestionari signat. Si invoca «exclusió», localitzeu-la al condicionat. Si invoca «carència», comproveu la durada del termini i la data de l'alta.
Demanar a la companyia la informació clínica i administrativa en què fonamenta la decisió, dins dels drets reconeguts per la normativa de protecció de dades.
Reclamació al SAC de la companyia per escrit, amb annexos numerats. Termini màxim de resposta segons normativa de protecció del client (un mes per a persones consumidores; dos mesos en altres supòsits).
Defensor de l'assegurat, si la companyia n'ha designat un.
Servei de Reclamacions de la DGSFP, una vegada esgotada la via interna o vençut el termini.
Via judicial civil, com a última instància quan els imports són rellevants.

7. Relació amb la DGSFP i consum

El Servei de Reclamacions de la DGSFP tramita reclamacions de persones usuàries d'assegurances quan s'ha intentat resoldre prèviament amb el SAC i, si escau, amb el defensor de l'assegurat. El pronunciament no és executiu, però és un criteri qualificat del supervisor sectorial. Les memòries anuals del Servei de Reclamacions documenten els motius habituals de controvèrsia en assegurances de salut: rebuig de sinistre, falta o defecte d'informació, disconformitat amb l'aplicació de carències, exclusions i preexistències i discussió sobre l'aplicació del copagament.

A Catalunya, l'Agència Catalana del Consum i les oficines municipals de consum poden tramitar reclamacions vinculades a transparència, lletra petita i pràctiques comercials. Les dues vies (sectorial i de consum) són compatibles segons l'objecte de la reclamació.

8. Quan pot tenir sentit assessorament professional

El cost de la prova o el tractament denegat és significatiu.
La companyia al·lega preexistència i la documentació clínica anterior no és concloent.
La denegació ve d'una autorització per a un tractament urgent o amb plaços crítics.
Hi ha diverses pòlisses implicades (col·lectives, mutualistes, complementàries) i no està clar quina hauria de respondre.
La companyia invoca una clàusula la naturalesa limitativa o delimitadora de la qual no és evident.

9. Errors habituals

Cancel·lar la pòlissa abans d'esgotar la reclamació.
No conservar el qüestionari signat ni les preguntes exactes.
Discutir la denegació només per telèfon o xat, sense rastre escrit.
Confondre carència, exclusió i preexistència i utilitzar arguments d'una com si fossin de l'altra.
Esperar a presentar la reclamació al SAC quan ja ha vençut el termini per acudir a la DGSFP.
Atribuir a l'asseguradora privada un rol substitutiu del sistema públic; són productes diferents amb finalitats compatibles.

10. Fonts i notes

El marc legal d'aquest article és la Llei 50/1980, de Contracte d'Assegurança, especialment els articles 3 (clàusules limitatives), 10 (declaració del risc segons qüestionari), 89 (especialitat en vida; rellevant per analogia conceptual), 105 i 106 (assegurança d'enfermedat i d'asistència sanitària). El paper administratiu del supervisor està documentat al Servei de Reclamacions de la DGSFP, amb informació procedimental i memòries anuals. A Catalunya, la informació pública sobre drets en assegurances la canalitza l'Agència Catalana del Consum.

Aquesta pàgina no recull números de sentència ni dóna assessorament jurídic per a un cas concret. La qualificació final d'una situació com a preexistència oposable, l'aplicació d'una exclusió o el resultat d'una autorització denegada depenen de la prova clínica, del condicionat aplicable i, en última instància, dels tribunals.

Fonts oficials consultades

Les normatives evolucionen: comprova sempre les fonts oficials abans de prendre decisions.